Errores humanos más frecuentes relacionados con accidentes e incidentes aéreos

Publicado por UniHorizonte

marzo 18, 2023

Autores: SEMILLERO DIRTY DOZEN- Fundación Universitaria Horizonte- Grupo de investigación SISOMA

Docente líder: MIGUEL ALEXANDER FLOREZ GARCIA

Edición: Diana Tamayo

El avance de la aviación en los últimos 50 años ha acelerado el desarrollo de sistemas tanto de automatización de vuelo como de respaldo de la operación de las aeronaves, lo que ha permitido hacer de los cielos un lugar más seguro. Sin embargo, es inevitable que siempre que escuchamos que hubo algún accidente de aviación, nuestros primeros pensamientos nos lleven a preguntarnos, además de si todas las personas que viajaban están bien, el “¿por qué pasó?” o “¿de quién es la culpa?”.

Históricamente, desde el primer vuelo comercial, se han registrado diferentes accidentes aéreos que han generado una serie de análisis y propuestas buscando mitigar la probabilidad de que ocurra un accidente. Pues, aunque la aviación es uno de los medios de transporte estadísticamente más seguros, ocurren accidentes e incidentes, que, aun siendo poco frecuentes, hace necesario una mejora continua de la seguridad en este negocio (Kalemba, 2018). En la aviación civil la seguridad no solo es un requisito, es un valor agregado y de garantía a la hora de buscar clientes.

Pero en esta entramada de ideas y de datos, se encuentra que, para lograr esta meta de mitigar la probabilidad de accidentes, el sector aéreo desde los años 70´s ha comprendido que las máquinas son cada vez más confiables y la tecnología es y seguirá siendo una aliada en ello.

Entonces, ¿porque se siguen presentando los accidentes aéreos?, la razón es más sencilla de lo que creemos, por la causa humana, si bien puede que los sistemas técnicos fallen, la probabilidad es muy baja, quien falla es el humano en la gestión del vuelo o en la preparación de las aeronaves, es decir un accidente nace en tierra, con las decisiones de las organizaciones y de las personas que las ejecutan. 

Partiendo de esta premisa, se creó inicialmente el sistema CRM por sus siglas en inglés (Crew Resource Management), el cual buscaba una adecuada gestión del recurso humano en tripulaciones con el objetivo de disminuir los errores humanos durante los vuelos (Al Haynes, 1991; Diehl,2013). Sin embargo, este sistema atacaba solo el último eslabón en la cadena de errores que conllevan a un accidente aéreo, es por ello que, desde los años 90´s nace el MRM, que significa la gestión del recurso humano en el mantenimiento de aeronaves y con él se inicia el proceso de gestionar los errores humanos desde la cadena de servicio de mantenimiento.

En el programa MRM se encontró que hay doce factores humanos o errores comunes que ocasionan accidentes en este sector a los cuales se le definió como “DIRTY DOZEN” (Figura 1).

Figura 1. Descripción de las Dirty Dozen (Docena indeseable) (AviationHunt, 2021

Es bajo este contexto que, desde la Fundación Universitaria Horizonte, los estudiantes de Ingeniería en Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional se desarrolla la iniciativa de crear un espacio académico extracurricular (Semillero de investigación Dirty Dozen) liderado por el docente Miguel Flórez (Figura 2) para analizar estos errores en mantenimiento con el objetivo de apoyar las necesidades de gestión de la seguridad operacional en el sector aéreo.

Figura 2. Ponencia “Análisis desde la SST del accidente de los Rodeos 1977” realizada por el semillero Dirty Dozen

Este semillero nace desde la electiva riesgo aeronáutico y tuvo la iniciativa de analizar las Dirty Dozen, específicamente la fatiga, el estrés y la falta de trabajo en equipo; para lo cual se han presentado análisis del accidente de los rodeos, el accidente del chapecoense y se busca integrar las estrategias de la gestión operacional a los futuros ingenieros en riesgos laborales para que de esta manera puedan tener metodologías de vanguardia para la prevención de accidentes laborales y aportar con ello a la industrial aérea a nivel nacional y al los objetivos que como estado tiene el compromiso de gestionar la UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE AEROANUTICA CIVIL (UAEAC).

Referencias

AviationHunt (2021).Dirty dozen of human factors (2021) AviationHunt. Available at: https://www.aviationhunt.com/human-factors-dirty-dozen/ (Accessed: March 17, 2023).

Diehl, Alan (2013) «Air Safety Investigators: Using Science to Save Lives-One Crash at a Time.» Xlibris Corporation. ISBN 9781479728930http://www.prweb.com/releases/DrAlanDiehl/AirSafetyInvestigators/prweb10735591.htm

Al Haynes (May 24, 1991). «The Crash of United Flight 232.» Retrieved 2007-03-27. Presentation to NASA Dryden Flight Research Facility staff

Kalemba, N. (2018). La Calidad y la Seguridad Operacional: dos aspectos clave en el negocio del transporte aéreo. Economía y empresa.  Available at: https://blogs.uoc.edu/economia-empresa/es/calidad-seguridad-operacional-transporte-aereo/ (Accessed: March 17, 2023).

  1. Diehl, Alan (2013) «Air Safety Investigators: Using Science to Save Lives-One Crash at a Time.» Xlibris Corporation. ISBN9781479728930http://www.prweb.com/releases/DrAlanDiehl/AirSafetyInvestigators/prweb10735591.htm
  2. ^ Al Haynes (May 24, 1991). «The Crash of United Flight 232.» Retrieved 2007-03-27. Presentation to NASA Dryden Flight Research Facility staff.

 

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